DÉCLARATION DU PARTICIPANT OU DU CONSTITUANT
Je déclare:
1° que le total des sommes immobilisées accumulées pour mon compte dans les instruments d’épargne-retraite suivants:
a) les régimes de retraite à cotisation déterminée;
b) les régimes de retraite à prestations déterminées ou à cotisation et prestations déterminées, en application de dispositions identiques à celles d’un régime à cotisation déterminée;
c) les fonds de revenu viager;
d) les comptes de retraite immobilisés;
e) les REER immobilisés (régimes enregistrés d’épargne-retraite dont le solde doit être converti en rente viagère);
f) les régimes volontaires d’épargne-retraite régis par la Loi sur les régimes volontaires d’épargne-retraite (chapitre R-17.0.1),
s’élève à _______________ $;
2° que ce total est établi sur la base des informations les plus récentes dont je dispose;
3° que ces informations datent de moins de 18 mois.
__________(Date)__________ __________(Signature)__________
AVIS: Est passible des sanctions prévues aux articles 257 et 262 de la Loi sur les régimes complémentaires de retraite (chapitre R-15.1) quiconque fait une fausse déclaration dans le but d’obtenir un paiement en un seul versement payable par l’un des instruments d’épargne-retraite mentionnés dans la déclaration.